超高齢化の主戦場は首都圏

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在宅医療の対象患者さんは大きく2つに分かれると思います。
1つは、老年症候群を中心として徐々に衰弱し、自宅で最期まで穏やかに過ごせるグループ。
療養環境によっては介護上の課題が発生することはあるかもしれませんが、医療的な依存度は低く、緊急対応もほとんど必要としません(あったとしても訪問看護で対応できるものが多い)。
もう1つは、終末期の悪性腫瘍や心不全、難病などの療養支援。
専門的な医療を必要とするケースが多く、療養支援上もケアマネや訪問看護、訪問薬剤師との情報共有を密に行っていく必要があります。休日夜間の緊急対応の頻度も高くなります。
前者の在宅療養支援は、外来診療が中心のドクターでも、週に半日でも訪問診療の枠を確保できれば、十分に対応できると思います。患者さんもご家族も、これまでの主治医が最期まで診察してくれることは何よりも心強いでしょう。
一方、後者の在宅療養支援は、外来との両立は容易ではなく、休日・夜間の重装備の対応も求められます。人工呼吸器の管理や注射によるオピオイド投与など、適切に対応できなければ患者さんが不利益を被る可能性もあります。在宅医療専門のクリニックが診療を担当することが望ましいケースもあるかもしれません。

首都圏など大都市部では、これから急激な高齢者の増加が予想されています。
同時に人口あたりの介護施設(特養・老健・療養病床)は不足が顕在化しており、在宅での医療介護対応力が求められています。
「看取り難民」を出さないためには、地域の医療機関が一体となってこの問題に取り組んでいく必要があると思います。

MEDIAN TALKS 編集部調べ、作成(禁無断転載)
MEDIAN TALKS 編集部調べ、作成(禁無断転載)

 

その中で僕が必要ではないかと感じているのは「在宅医療の機能分化」です。
かかりつけ医は、患者さんを最期まで診るのが基本だと思います。

その上で、休日夜間などかかりつけ医が一人で対応し続けるのが困難な時間帯は、必要に応じて在宅医療専門クリニックが副主治医として責任を持ってバックアップする。

専門外疾患や特殊な医療処置など、かかりつけ医が臨床的に対応できる範囲を超える患者さんは在宅医療専門クリニックが主治医を引き継ぐ。

地域のかかりつけ医と在宅医療専門クリニックがこのような役割分担ができれば、患者さんの不利益を最小化しながら、地域の在宅医療対応力・在宅看取り力を最大化することができるのではないでしょうか。

ちょうど3年前の今日、愛知県在宅療養支援診療所連絡会にて、首都圏における在宅医療専門クリニックと地域のクリニックの連携の試みについてお話をさせていただきました。
東京と名古屋で多少事業は異なれど、直面している課題には共通点が多いと感じました。特に在宅医が増えないこと、24時間対応がそのネックであることは、名古屋医師会でも喫緊の課題であるとお話されていました。

懇親会では、名古屋医師会の在宅医療担当理事・真野寿雄先生はじめ、愛知県内の医師会のトップの先生方とじっくりと意見交換をさせていただくことができました。

名古屋では、1800の医師会員が、それぞれ担当している患者、5人ずつでも訪問診療をしてくれれば、それだけで10000人近くの在宅患者を新規に受け入れができる。老年症候群がメインの患者であれば、時間外のコールにほとんど煩わされることもなく、療養支援ができるだろう。真野先生は、これを「一次在宅」と表現されていました。
自分では手に負えないケースは、在宅医療専門のドクターに依頼する(こちらは「二次在宅」)。休日夜間のバックアップは地域の訪問看護との連携、そして医師会も後方支援の仕組みを検討中とのことでした。

名古屋では大規模な在宅医療専門クリニックが医師会に入っていないところが多く、距離感を図りかねているとのことでした。医師会という地域の強力なネットワークと、在宅医療専門クリニックが連携できていない実情は、地域にとって非常に不利益な状況であるとも感じました。

私たち悠翔会も、これまでは医師会とは直接関連のないレイヤーで、在宅医療の相互支援のネットワークを構築してきました。しかし、在宅医療・在宅看取りを普及させる、という理念を実現するためには、やはり、医師会を基盤にしたプラットフォームがどうしても必要です。

今月は東京都医師会において、医師会と在宅医療専門クリニックの連携というテーマで意見交換をさせていただくことになっています。超高齢社会日本の未来を明るいものにするために、まずは首都圏における24時間対応機能の共有という取り組みで、しっかりとポジティブな成果を出していきたいと思います。

 

 
「医療難民」「介護難民」レベルマップについて
(MEDIAN TALKS 編集部調べ、制作)

 
※「医療難民」レベルマップの指標と評価について
厚生労働省が毎年公表している「国民医療費の概況」平成27年度版(2015年)
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/15/index.html
における75歳以上の人口・国民医療費を100とし、それに対する2030年の人口推計
http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp
との比較を行い、人口の変化率によって評価した。120%未満の増加率の場合「レベル1」とし、同様に120~140%未満を2、140~160%未満を3、160~180%未満を4、180%以上を5とした。評価区域は2次医療圏単位で行ったが、マップの境界線単位は地域を分かりやすくするため各市町村を表示している。
 
※「介護難民」レベルマップの指標と評価について
厚生労働省が毎年公表している「介護サービス施設・事業所調査」平成27年度版(2015年)
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service15/index.html
および、国土交通省が公開しているサービス付き高齢者向け住宅の登録状況(2015年12月)
https://www.satsuki-jutaku.jp/doc/system_registration_01.pdf
から、高齢者向け住居数(老人保健施設、特別養護老人ホーム、介護療養型医療施設、サービス付き高齢者向け住宅)の総数を調べ、同年の人口動態統計における75歳以上人口との比率を算出した。
http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei15/index.html
2015年における75歳以上の後期高齢者1,000人に対する住居数平均は約69床。
それに対する2030年の人口推計
http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp
との比較を行い、人口の変化率によって二次医療圏内の住居数を推計し評価した。
1000人あたり現状維持以上の70床以上を「レベル1」、同様に60~70床を2、50~60床を3、40~50床を4、40床未満を5とした。評価区域は2次医療圏単位で行ったが、マップの境界線単位は地域を分かりやすくするため各市町村を表示している。
 

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医療法人社団 悠翔会 理事長・診療部長
1998年筑波大学卒業後、三井記念病院に勤務。2003年東京大学大学院医学系研究科博士課程入学。東京大学医学部附属病院消化器内科、医療法人社団 哲仁会 井口病院 副院長、金町中央透析センター長等を経て、2006年MRCビルクリニックを設立。2008年東京大学大学院医学系研究科博士課程を中退、医療法人社団 悠翔会 理事長に就任し、24時間対応の在宅総合診療を展開している。

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